מערכת השירותים לזִקנה בישראל - לאן

ד"ר אבי ביצור, גרונטולוג בכיר, המכללה האקדמית בית ברל.

העולם שבו אנו חיים הולך ומזדקן. ביטויים כגון "בני ה-50 של האתמול הם בני ה-70 של היום" או היווצרות מושגים דוגמת ה"גיל הרביעי" (כינוי לקשישים בני 85 ומעלה) הופכים להיות חלק בלתי נפרד מהתפיסה של החברה האנושית.

הזדקנות זו נתפסת מצד אחד כתופעה מבורכת, אך מצד שני היא נתפסת כמלווה במכשלות ובקשיים כלכליים, חברתיים ובריאותיים. בישראל, כמו בעולם כולו, מגיעים לכדי הבנה שמערכות השירותים לזִקנה כיום אינן ערוכות לטפל בבעיות שייווצרו בעקבות צונאמי הזקנה שמתרגש עלינו.

בישראל בשנת 2017 היוו הזקנים כ-11% מכלל האוכלוסייה שהם כ-930 אלף איש. בשנת 2020 יהיה שיעורם בישראל כ-14% שהם למעלה ממיליון זקנים מתוך כלל האוכלוסייה. הנתונים דומים לגבי העולם כולו. בעבר די היה להתייחס לבני 65 ומעלה בלבד כאל זקנים. היום אנו חייבים להתייחס להתפלגות הגילים בתוך האוכלוסייה הזקנה, כיוון שבתוך קבוצה זו יש פער של 30 שנה והצרכים שלהם שונים.

נטל הטיפול בזקן נופל על בני משפחותיהם של הזקנים. אלו עומדים בפני דילמה האם לאפשר לזקנים הזדקנות בבית או להעביר אותם למסגרות טיפול ממושך.

תהליך ההזדקנות של החברה הישראלית דומה בכיוונו הכללי לזה של מדינות מפותחות אחרות, קרי, ירידה בפריון ועלייה בתוחלת החיים. למעבר הדמוגרפי ולהזדקנות האוכלוסייה יש השלכות על כל קבוצות הגיל ועל החברה כולה. כפי שצוין לעיל, ההזדקנות נחשבת להצלחה בתחום היכולת להאריך תוחלת חיים, אך היא גם מציבה אתגרים חדשים.

תוך עיון במאמרים ובמחקרים בנושא, התעוררו אצלנו שאלות רבות בנושא הזקן והזִקנה. לדוגמה, מה מעמדם של הזקנים בחברה, כיצד ניתן למגר את האלימות והזלזול שנוהגת החברה כלפי זקניה? איך נמלא את הצרכים של המחר? מה נכון לזקן מבחינת דיור – האם מוטב לו להישאר בביתו או לעבור לבית אבות? ואם בבית אבות, עדיף שיהיה בבעלות ובפיקוח המדינה, כלומר הלאמה? או האם להעדיף בעלות של גורמים פרטיים שפועלים למטרת רווח של עצמם? נציין כי הניסיון מראה שתוך שנים מועטות צפיפות הדיירים בבתי אבות עלתה, תקנים של כוח עבודה צומצמו והממשלה בישראל אינה מפקחת.

שלושה מושגי יסוד בזקנה

בקטע זה אעסוק בשלושת המושגים המרכזיים שלמולם מתחדדת דילמת הטיפול הפרטי או הלאומי בזקן. מושגי יסוד אלו יהוו בסיס להבנת הנתונים על הזקנה.

א. זקן – על פי המסורת היהודית, זקן הוא אדם בא בימים, שמאפיינים אותו חוכמה, כושר מנהיגות ותבונה שצבר במהלך שנות חייו. גם ברומא העתיקה זִקנה הייתה שווה לחוכמה, ואין אזכור לאף קונוטציה שלילית של חולשה, חוסר יעילות, פגיעה ברמת התפקוד וכל מה שמאפיין, לכאורה, את הזִקנה בימינו אנו.
במאות ה-20 וה-21 היחס לזִקנה השתנה. החוכמה מזוהה היום עם האדם הצעיר, הטכנולוגי. הטכנולוגיה מונעת מהאדם הזקן את היכולת לתת עצה, להנהיג, ומעמדו הולך ונחלש. כיום אדם זקן נתפס כחלש ולא יצרני. גם אדם שנתפס כבריא ופעיל, ברגע שמלאו לו 67, הוא נכלל בהגדרה של זקן לא יצרני. הגדרה זו מובילה לחשיבה גילנית. זוהי תופעה כלל-עולמית חוצת תרבויות שבאה לידי ביטוי הן ברמה הבין-אישית – הימנעות מקשר או שיח עם זקנים, בדיחות וסטריאוטיפים, והן ברמה הממסדית – בעיקר אי-העסקת זקנים.

ב. זִקנה – זקנה היא טווח גילים התוחם את השלב האחרון במחזור החיים של האדם הממוצע, שלב זה מגיע לאחר תקופת גיל המעבר. על פי ההשקפה היהודית, למשל, זִקנה מורה על חוכמה ועל הסגולות האיכותיות הקשורות בה (קורץ, "הזקנה במורשת היהודית" 2003). במאמר אחר הזִקנה מוגדרת כמצב המאפיין את האוכלוסייה שהגיעה לאריכות ימים, וממשיכה בתהליך ההזדקנות. הזִקנה קשורה בירידה ברזרבות התפקודיות של האדם, ירידה ביכולותיו הפיזיות והקוגניטיביות עד לרמה של אי-תפקוד בפעילות היומיומית, וירידה ביכולת ההתנגדות של הגוף לפגיעות הסביבה לסוגיהן, וכתוצאה מכך נצפית עלייה בתחלואה (ברנר, "אריכות ימים – שינוי בתולדות האנושות" 2001).
על פי הגדרה נוספת גיל הזִקנה הוא תהליך שמשמעותו אגירת שינויים מזיקים בלתי ניתנים לתיקון בתוך תאים ורקמות שעם הזמן מגבירים את הסיכון לחולי ולמוות.
על פי ארגון הבריאות העולמי WHO 3(World Health Organization, הוקם על ידי האו"ם ב-1948 לטפל בנושאי הבריאות בעולם כולו), בעולם המפותח ממלא הזמן הכרונולוגי תפקיד בעל חשיבות עליונה להגדרת זקנה. גיל 60 או 65 הוא בדרך כלל גיל הפרישה במדינות מפותחות ומהווה את התחלת תקופת הזקנה (בישראל גיל 67 לגברים ו-62 לנשים). אנשים רבים ממשיכים להיות פעילים ומעורים בכל תחומי החברה, המשק והכלכלה, התרבות ואף בפוליטיקה ועל כן קשה להסתמך על גיל כרונולוגי כמשתנה שמגדיר את הזִקנה.
בעולם המערבי מוגדרות תתי-קבוצות של זִקנה על פי התפיסה הכרונולוגית: זִקנה צעירה מתייחסת לגילים 65–74, זִקנה אמצעית מתייחסת לגילים 75–84 וזקנה מופלגת (הגיל הרביעי) מגיל 84 ומעלה.
כל הגדרות הזִקנה נשענות על תפיסה הבוחנת את הטיפול בזקנים בראי הדילמה שבה נעסוק בהמשך, הפרטה או הלאמה. בדילמה זו בולט עניין בחינת הזִקנה כנטל או כנכס לחברה, נושא המשפיע על התפיסה הפרטנית או על תפיסת ההלאמה כבסיס לטיפול הנדרש בזקנינו.

ג. תהליך ההזדקנות – תהליך איטי שסופו ידוע וכרוך בירידת החיוניות של האורגניזם וביכולת שלו להתגונן כנגד תחלואים שונים אשר תוקפים אותו וגורמים לו למות.. תהליך זה קשור למאפיינים הדמוגרפיים של אוכלוסיית הזקנים.
תופעת ההזדקנות היא גלובלית. ניסיונות ראשונים להתמודד עם שאלת ההזדקנות נעשו כבר בתחילת המאה ה-19. תיאוריות רבות ביקשו לתאר את תופעת ההזדקנות. הול לדוגמה קישר בין החשיבה הפסיכולוגית לבין ביולוגיה, רפואה ופילוסופיה ודימה את ההזדקנות להר. העלייה לפסגה מסמלת גדילה והישג, ואילו ירידה מההר מסמלת שקיעה וזִקנה.
מהפכת ההזדקנות היא המהפכה החברתית החשובה ביותר בעידן הנוכחי. ארצות העולם המפותחות צועדות בקצב מהיר למצב שבו הזקנים מעל גיל 65 יהוו כשליש מהאוכלוסייה .מצב זה נובע בעיקר בגלל פריון נמוך המתמשך כבר כמה עשרות שנים בארצות המפותחות ובעלייה בתוחלת החיים וכן ירידה בשיעורי תמותה במיוחד בגילים המבוגרים.
למעשה, חלקם של הילדים בגילי 0–14 בארצות המפותחות במגמת ירידה וחלקם של הזקנים נמצא בעלייה מה שגרם להיפוך בפירמידת הגיל.תהליך זה מתייחס לשינוי הדמוגרפי שהתרחש בארצות העולם וגרם לתהליך של הזדקנות האוכלוסייה, וכך לפי התחזית בשנת 2025 יפן תהיה המדינה הזקנה ביותר בעולם.

ישראל היא מדינה צעירה בהשוואה למדינות מפותחות אחרות, והיא נקלעה לבעיית ההזדקנות כמה עשורים אחריהן. שיעור הזקנים בשוודיה, למשל, כפול מזה שבישראל. למעבר הדמוגרפי ולהזדקנות האוכלוסייה יש השלכות מרחיקות לכת על כל קבוצות הגיל בחברה, כמו גם על הכלכלה ועל כל מוסדות החברה. ההזדקנות נחשבת להצלחה של האנושות אך מציבה אתגרים חדשים בפני החברה. לדוגמה, באחד ממאמריה טענה יקוביץ כי תהליך ההזדקנות ילך ויתגבר ואף יתעצם במידה ניכרת וההשלכות הדמוגרפיות, החברתיות, הכלכליות והפוליטיות שלו ישפיעו לא רק על הזקנים אלא גם על החברה והכלכלה בישראל, וכי יש להיערך מראש ולתכנן לכך תכניות אב.

בשנת 2003 ייסד האו"ם תכנית פעולה בכל הנוגע לגיבוש אמות מידה בין-לאומיות בתחום מדיניות חברתית כלפי אוכלוסיית הזקנים. התוכנית הבין-לאומית של מדריד, שגם ישראל משתתפת בה, עוסקת בקשת של נושאים מרכזיים לאיכות חיים, ביטחון, בריאות, כלכלה, תעסוקה, דיור – במקום או במוסד, בהיבט סוציו-חברתי של אוכלוסיית הזקנים בעולם. מטרתה של התוכנית לפתח על פי הצורך חקיקה שתבטיח לזקנים סביבה תומכת, מאפשרת ובטוחה, תוך בחינה האם לעשות זאת בשוק הפרטי או על ידי המדינה עצמה?

מיהו הזקן הישראלי

מאפיינים דמוגרפיים
מספר הזקנים – כ-948,000 איש מעל גיל 65 המהווים 11.4% מהאוכלוסייה הכללית. הצפי לשנת 2035 – 1,750,000 איש שהם 14% מהאוכלוסייה הכללית ובשנת 2065 יותר מ-3 מיליון איש.
תוחלת חיים – נשים 84, גברים 80.7.
מגדר – הנשים מהוות רוב באוכלוסיית בני ה-65 ומעלה ושיעורן 56%.
פיזור גיאוגרפי – הרוב המכריע של הזקנים גר ביישובים עירוניים, כשליש ממנו מתגורר בשלוש ערים: תל אביב, ירושלים וחיפה.
זכאים לגמלת סיעוד – 169,891 זקנים מעל גיל 65, 33% מהם תלויים לחלוטין בעזרת הזולת.
אשפוז – 36% מהאשפוזים הכלליים (לא כולל לידות) בשנת 2015 היו של בני 65 ומעלה וכ-58% באגף הפנימי.
בריאות – כ-45% מבני 65 ומעלה תופסים את מצב בריאותם כטוב עד טוב מאוד, רובם גברים. נשים נוטות יותר להתלונן על מצבן הבריאותי.
תעסוקה – שיעור התעסוקה של בני 65 ומעלה בשנת 2016 עמד על 20.4%, מתוכם 64% גברים אשר עבדו במשרה מלאה וכשכירים (84%).
גיל הפרישה בישראל – נשים בגיל 62, גברים בגיל 67.
עוני – מדדי העוני בקרב זקנים גדולים יותר מאלו של כלל האוכלוסייה ועומדים על 16.9% בשנת 2016, שיעור משפחות הזקנים העניות בשנת 2016 – 20.8%, עניים יותר – נשים וערבים.
בדידות – 36% חשים בדידות, בעיקר נשים.
קצבת זקנה (אזרח ותיק) – כ-880,445 איש קיבלו קצבת זקנה, מתוכם כ-61% נשים.
מגורים – כ-96% מתגוררים בביתם, היתר במסגרות מוסדיות.
השכלה – רמת ההשכלה של הזקנים בעלייה מתמדת, 21% בעלי השכלה אקדמית, גברים יותר משכילים מנשים, אבל הפער הולך ומצטמצם.

הזקנים היום אומנם שונים מדור הזקנים הקודם, הם משכילים יותר, פעילים יותר, דעתנים יותר, אך למרות זאת החברה מתייחסת אליהם תוך גילוי אפליה גילנית ולפי פרופיל דור הזקנים הקודם. תחושת הבדידות בקרב הזקנים עצומה, וזאת עקב השינויים שחלו בחברה הישראלית, בדומה לחברות אחרות, הקשורים לתפיסה של מחויבות בין-דורית. מחויבות זו נחלשה עם תהליך המודרניזציה שגרר גם שינוי בתא המשפחתי, בדפוסי המשפחות ובטיפוסי המשפחות.

בעשורים האחרונים התא המשפחתי מאופיין במספר רב של דורות במשפחה ובירידה במספר החברים בכל דור. מספר הדורות יכול להגיע לארבעה ואפילו לחמישה . אחד השינויים שקרו בעקבות כך הוא מעבר מחיים במסגרת משפחה מורחבת למגורים נפרדים, סביבת המגורים היא אם כן הסוגיה המרכזית שיש לדון בה.

העמדה הרווחת בישראל ובעולם היא לאפשר לזקן להמשיך להתגורר בסביבתו הטבעית מתוך הנחה כי המשכיות היא הדבר הנכון לו ביותר. העלות בבית נמוכה יותר מאשר במסגרת מוסדיות. אולם ההזדקנות בבית תלויה ביכולת התמיכה של בני המשפחה. המטפל המרכזי מהווה גורם מכריע ביכולת הקשיש להישאר בביתו.

על פי הנתונים, אנשים זקנים מעדיפים להתגורר בביתם מכיוון שהם מאמינים כי כך יתאפשר להם להיות יותר עצמאיים ובעלי שליטה על חייהם. אולי ההעדפה תואמת לסטיגמות שנוצרו למסגרות המוסדיות? המוסדות מתוארים לרוב כמקומות הסובלים מתקציב נמוך, מחסור בעובדים, שחיקה של העובדים ואלו יחד גורמים לאלימות כלפי הזקנים.

אולם לעיתים, מפאת מצבו הבריאותי של הזקן הדורש מעקב וטיפול רפואי, וחוסר היכולת של בני המשפחה (המהווה רשת תמיכה בלתי-פורמלית) לטפל בו, אין ברירה אלא לעבור למסגרת מוסדית. אנו סבורים כי גם המגמות העולמיות ומודל המשפחה החדש יהוו סיבה נוספת לעבור למסגרת מוסדית עקב מחסור במטפלים עיקריים. ההזדקנות שחלה במבנה הגילי הקטינה את היחס בין מספר הקשישים לבין מספר התומכים הבלתי-פורמליים שהם בראש ובראשונה ילדיהם של הקשישים.
מדיניות של "הזדקנות במקום"
בישראל אין מדיניות חברתית כוללנית בתחום הזִקנה ובתחום הטיפול הממושך בזקנים. לא קיים גוף אחד האחראי על פיתוח מדיניות, ולמעשה כל משרד ממשלתי קובע הנחיות למדיניות בתחומי אחריותו. דוגמה לכך היא הפיצול הקיים במסגרת "טיפול ממושך". משרד הרווחה אחראי על השמה מוסדית של תשושים, ואילו משרד הבריאות אחראי על השמה של סיעודיים ותשושי נפש. לכל אחד מהם מערכת כללי זכאות שונים, תקציב שונה ובקרה נפרדת. לעיתים האחריות עוברת ממשרד למשרד ומי שנפגע הם הזקנים ובני משפחותיהם, ועל כן יש צורך במדיניות כוללנית שתפתור את בעיית ריבוי הגופים הממשלתיים המשרתים את אוכלוסיית הזקנים.

מהו טיפול ממושך? הכוונה לטיפול ולשירותים הניתנים לזקן על בסיס מתמשך במסגרות דיור לזקנים, החל מדיור מוגן ועד מוסדות סיעודיים. מטרת הטיפול הממושך היא לאפשר לזקנים בעלי מוגבלויות תפקודיות לשמור על בריאותם, על איכות חיים, על רווחה ועצמאות בצורה הטובה ביותר. המדיניות בתחום שירותים אלו נקבעת בעיקר על ידי שני משרדים ממשלתיים: משרד העבודה והרווחה ומשרד הבריאות. מדיניות זו מושתתת על אידיאולוגיה וערכים, ועל שיקולים פוליטיים וכלכליים אשר הופכים את הטיפול הממושך המוסדי למערכת מורכבת, רב-ממדית ומפוצלת.

בעקבות ירידה בכוחה של מדינת הרווחה להבטיח את מתן הטיפול הממושך, במדינות רבות, כמו גם בישראל, הולכת וגוברת הנטייה להחזיר למשפחה ולקהילה את האחריות לטיפול הממושך. במילים אחרות, הסתמכות על הרשתות הלא-פורמליות של הזקנים, אשר תספקנה את הטיפול הנדרש. אולם מגמות ההזדקנות בעולם וירידה בשל כך בכמות המטפלים ברשתות הלא-פורמליות, יביאו לגידול בצורך במסגרת מוסדית. על כן המדינה צריכה להיות יותר מעורבת ולעודד חלופות ציבוריות לטיפול בזקן ובזקן הסיעודי. אומנם חלק מהטיפול יתאפשר על ידי יצירת פתרונות בקהילה, אולם במקביל יש צורך להגדיל את מלאי המיטות במוסדות השונים.

בישראל קיימות 304 מסגרות לטיפול ממושך בפיקוח משרד הבריאות ו-167 מסגרות בפיקוח משרד הרווחה, מתוכן 75 מיועדות לאוכלוסיית זקנים רגילה (ללא טיפול רפואי) ו-92 מעונות משולבים המיועדים לתשושים ולעצמאיים.

אחת הדילמות המרכזיות ועתיקות היומין בנושא הזקנה היא מי אחראי לטיפול ולתמיכה בזקן? האם זוהי אחריותם הבלעדית של בני המשפחה (המערכת הבלתי-פורמלית) או האם זו המדינה, שכן היא יציבה יותר, היא תיכון לעולם ויחסית יש לה יכולות תקציביות גדולות יותר. באופן כללי מצופה מהמדינה להחזיר לאזרח את חובותיה אליו בשלב של חייו שבו הוא זקוק לכך יותר מכול. ליטוויק טוען כי אין שום מערכת שירותים פורמלית שמסוגלת לתת מענה לכל צורכי הזקן מבלי שמערכת התמיכה הבלתי-פורמלית תשלים אותה. על פי המדיניות הנהוגה בישראל, האחריות לטיפול בזקן היא של המשפחה ואילו המדינה נותנת סיוע משלים.

כפי שציינו במאמר הראשון בסדרה, דילמה מרכזית נוספת שבה נבקש לעסוק בהרחבה היא דילמת הבחירה בין טיפול בקהילה, כלומר "הזדקנות במקום", לבין טיפול במסגרת מוסדית – טיפול ממושך? ואם בוחרים במסגרת מוסדית – האם המצב הקיים מאפשר לזקנים להזדקן בכבוד ובביטחון? או שראוי לבחון האם יש צורך בהלאמה או בהפרטה?

"הזדקנות בַּמקום" (Ageing in Place) היא אסטרטגיה מנחה במתן מענה לצרכים השונים והמורכבים של הזקנים ונעשית על ידי מערכת שירותים קהילתית, המדיניות הרווחת היום בעולם ובישראל היא לאפשר לזקן להישאר בבית.
מדיניות "הזדקנות במקום" היא תוצר של גישה הגורסת כי הטיפול המוסדי (עליו נפרט במאמר הבא) כרוך בהוצאה ציבורית גדולה, ועל כן רצוי להעניק טיפול בקהילה שהוא זול יותר ויוכל לעצור את הגידול בהוצאה הציבורית. בשנים האחרונות מסתמנת בישראל ובעולם ירידה בכוחה של המדינה להבטיח המשך מתן טיפול ממושך, ועל כן גוברת הנטייה להשקיע ב"הזדקנות במקום", תוך הספקת שירותים קהילתיים, מעבר לטיפולים המשלימים. יש לעגן בחוק את זכויותיו של הזקן לסיוע ולהגנה, וליצור מערכת שתנגיש לו את כל המידע בכתובת אחת (Case Manager). כך כל אחד מהזקנים יכיר את המוסדות המטפלים בו ויוכל לממש את זכויותיו.

מערכת השירותים הקהילתית הקיימת כוללת שתי קטגוריות עיקריות: האחת, שירותים בתוך ביתו של הזקן המיועדים לתת מענה לצרכים הפיזיים והחברתיים שלו, ובאים להשלים את הטיפול שניתן על ידי המשפחה. בקטגוריה זו נכללים השגחה בבית, עזרה בניהול משק הבית, ציוד עזר – שירותים אלו ניתנים במסגרת חוק ביטוח סיעודי 1998. חוק זה נותן ביטוי לתפיסה כי האחריות על הזקן היא של המשפחה והמדינה משלימה את הטיפול הדרוש. הקטגוריה השנייה היא שירותים הניתנים מחוץ לביתו של הזקן ונכללים בה: מרכזי יום, מועדוניות, נופשונים, קהילה/שכונה תומכת הכוללת אב בית האחראי על הזקנים.

ואכן, 97% מהזקנים מיישמים את הגישה של "הזדקנות במקום" מתוך רצון לשמור על דפוסי התנהגות והתנהלות כהמשכיות לחייהם הקודמים. כך מתאפשר להם להיות עצמאיים, להרגיש בטוחים יותר וחשופים פחות לסכנת הזנחה ולאלימות, ולהיות בקשר עם הסביבה המוכרת. הם אינם מעוניינים לעבור לבתי אבות שאותם הם תופסים אותם כבלתי-ראויים.

מול האפשרות להזדקן במקום עומדת האפשרות לטיפול ממושך במסגרת מוסדית. אופציה להשמה מוסדית נשקלת במצבים שבהם אין לזקן אפשרות להזדקן במקום.
טיפול ממושך במוסדות הקיימים בישראל
העלייה בגיל מלווה בעלייה בשיעור הזקנים המוגבלים בתפקודם וזקוקים לעזרת הזולת עקב נכות פיזית, קוגניטיבית (תשושי נפש) או משולבת. על פי הנתונים, 16.7% מכלל הזקנים מוגבלים בתפקודם, ושיעור זה עולה באופן משמעותי עם העלייה בגיל .
הנתונים הדמוגרפיים של הזקנים השוהים במסגרת מוסדית: בני 85 ומעלה; שיעור הנשים המטופלות במוסדות כמעט כפול מזה של הגברים; יותר יהודים מאשר ערבים ושיעור גבוה של זקנים שאינם נשואים. על אף הדומיננטיות של דפוס מגורים בקהילה, ניכרת מגמה של גידול בשיעור הקשישים המוגבלים השוהים במוסדות. אם נשווה את ישראל למדינות מפותחות אחרות, שיעור השוהים במסגרות סיעודיות נמוך יחסית, בהולנד שיעורם כפול מזה שבישראל.

שתי הסיבות העיקריות להשמה מוסדית הן:

בריאות לקויה שפוגעת בתפקוד – עם העלייה בגיל עולה גם שכיחות התחלואה בקרב הזקנים, ומתעורר קושי רב להמשיך לנהל את משק הבית באופן עצמאי.
בדידות – האויב מספר אחד של הזקנה. אחת הבעיות הקשות ביותר שאיתן מתמודד האדם הזקן היא היותו בודד ולא חלק מקבוצה . ההחלטה לבחור בהשמה מוסדית היא של הזקן ובני משפחתו, אולם ההפניה להשמה יכולה להיעשות על ידי גורמים נוספים כגון משרד הרווחה באמצעות עובדת סוציאלית, משרד הבריאות, רשות מקומית ועוד.
בחירת מסגרת מוסדית תיעשה לרוב על פי מצבו של הזקן, או יותר נכון על פי יכולתו להתמודד עם חיי היום יום. ישנן שלוש ההגדרות העיקריות :
זקן עצמאי – מבחינת תפקודו הוא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות (ADL) ללא עזרה.
זקן תשוש – מפאת תפקודו הירוד הוא זקוק לעזרה חלקית בפעולות היומיום.
זקן סיעודי – מצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב מחלה כרונית או ליקוי קבוע או שהוא סובל מבעיות מורכבות הדורשות מעקב רפואי וסיוע כל היום.

סוגי המוסדות הקיימים בישראל:

ישנם שני סוגים של מוסדות לטיפול ממושך: מוסדיים (ממשלתיים) וקהילתיים (פרטיים).
מוסדיים – נמצאים בפיקוח ממשלתי. כוללים: בתי אבות, דיור מוגן, בתי חולים ומחלקות סיעודיות. במוסדות אלו יש מחלקות שונות, וההשמה בהן נקבעת על פי הערכת מצבו התפקודי של הדייר על סמך קריטריונים שנועדו לכך.
קהילתיים – פועלים כמוסדיים אך נמצאים בבעלות פרטית.
ארבעה סוגי מחלקות במוסדות השונים:
1. מחלקות לעצמאיים – מיועדות לזקנים בעלי תפקוד מלא בחיי היומיום.
2. מחלקות לתשושים – מיועדות לזקנים בעלי תפקוד מוגבל הנזקקים לתמיכה חלקית בחיי היומיום.
3. מחלקות לסיעודיים –מיועדות לזקנים בעלי תפקוד מוגבל הזקוקים לתמיכה רבה בחיי היומיום.
4. מחלקות לתשושי נפש – מיועדות לזקנים הסובלים ממצב קוגניטיבי ירוד, הדורש פיקוח ועזרה בתפקוד.

הפיקוח הממשלתי במוסדיים מתחלק בין משרד הרווחה, שאחראי על מחלקות העצמאיים והתשושים, לבין משרד הבריאות שאחראי על המחלקות הסיעודיות ועל מחלקות תשושי הנפש.

משרד הבריאות אחראי להשמתם של קשישים תשושי נפש וסיעודיים במוסד, המימון יעשה על ידי הזקן ובני משפחתו, אך אם ידם אינה משגת, הם יכולים לקבל סיוע ממשרד הבריאות אם הם מתאימים לקריטריונים של מבחן ה"קוד" – הבודק מצב תפקודי-רפואי, תנאים סביבתיים, גיל ומצב כלכלי. למשרד יש כמובן מגבלת תקציב, ועל כן יצטרך הזקן להמתין עד שתתפנה מיטה .(באחריות משרד הבריאות 304 מוסדות, 11 מהם בבעלות ממשלתית(.
משרד הרווחה אחראי להשמת קשישים עצמאיים או תשושים המבקשים לעבור לדיור מוגן או לבית אבות. משרד הרווחה מספק פתרונות על רקע חברתי ומשתתף במימון על פי מבחני הכנסה. באחריות משרד הרווחה 167 מוסדות, 4 מהם ממשלתיים.

סוגי המוסדות:

דיור מוגן – מסגרת מוגנת בקהילה המיועדת לקשישים עצמאיים בתפקודם המעוניינים לנהל משק בית עצמאי. הקונספט המרכזי הוא יצירת המשכיות לאורח החיים הקודם שניהל הזקן.
בתי אבות – מתאימים לעצמאיים ולתשושי גוף, בעלי מגבלות קלות, אשר דרוש להם סיוע חלקי בלבד. כל בית אבות מעמיד לרשות דייריו מקבץ קבוע של שירותים, המותאם לאופייה של האוכלוסייה המתגוררת בו ולצרכיה.
בית אבות סיעודי – מיועד לזקנים המוגדרים כסיעודיים בלבד. כל בתי האבות הסיעודיים מספקים שירותים בסיסיים אחידים, והם נבדלים זה מזה בשירותים הנלווים שהם מעניקים, וכן ברמת המלונאות. בית אבות כזה חייב להימצא תחת פיקוח רציף של אגף הגריאטריה במשרד הבריאות ולפעול רק עם רישיון מטעמו.
בית אבות לתשושי נפש – לרוב מדובר במחלקה לתשושי נפש בתוך מוסד גריאטרי, והיא מיועדת אך ורק לחולים המוגדרים כתשושי נפש שאינם סיעודיים.
בתי אבות בקיבוצים – כיום קיבוצים רבים מפעילים בית אבות בשטחם. בתי אבות אלו נוסדו בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת ונועדו בראש ובראשונה לטפל באוכלוסייה המזדקנת של הקיבוצים, תוך הקפדה על איכות חיים גבוהה וסביבה תומכת. רוב בתי האבות בקיבוצים מופעלים על ידי חברה פרטית, חיצונית לקיבוץ, כדוגמת רשת "עמל סיעודית".
בית חולים גריאטרי – בית חולים שכל המאושפזים בו הם בני 65 ומעלה, לדוגמה בית חולים "שמואל הרופא".
בתי אבות בישראל
בקטע זה נדון בחלוקת הבעלות של בתי האבות בין ארבעת הגורמים הקיימים בישראל ובמקורות המימון, ונציג את המגמה לעבר הפרטה של חלק מהשירותים הקשורים לזקן.

הבעלות של בתי האבות בישראל מתחלקת בין ארבעה גורמים: בעלות ממשלתית (מוסדות בבעלות מדינת ישראל ובפיקוח משרד הרווחה והבריאות); בעלות ציבורית (המנוהלת על ידי עמותות ללא כוונת רווח וגופים ציבוריים אחרים ובפיקוח משרד הבריאות או משרד הרווחה); בעלות פרטית (אדם פרטי או חברה בע"מ בפיקוח משרד הבריאות או משרד הרווחה); עמותות, אשר בבעלותן 190 מסגרות.

הרוב המכריע של מימון מסגרות מוסדיות נעשה על ידי המדינה ולא באופן פרטי, וכולל 70% מהאשפוז הסיעודי ושהות בבית אבות לעצמאיים ותשושים.

בחינת מערכת השירותים לטיפול ממושך בזקנים בישראל מגלה כי בחלוף השנים מסתמנת מגמה ברורה של מעבר הדרגתי של מרבית השירותים לטיפול ממושך מדגם דומיננטי של הלאמה לדפוס של כלכלה מעורבת, קרי, הממשלה מתמקדת בעיקר במימון השירותים לטיפול ממושך, בפיקוח ובקביעת זכאות במקרים שבהם היא הגורם המממן. הספקת השירותים מבוצעת ברובה על ידי גופים פרטיים למטרות רווח ועל ידי ארגונים וולונטריים ללא מטרת רווח. אם כך המדינה, שמחויבת להעניק בתוקף החוק שירותים לאוכלוסייה אך משתמשת בקבלני חוץ, מביאה להפרטה של חלק מהשירותים הקשורים לזקן.

זו אינה תופעה חדשה וחריגה בזירת השירותים החברתיים בישראל. כחלק ממעבר אל ליברליזציה בכלכלת המדינה, התחיל בשנות ה-80 פרויקט הפרטה שנועד להביא להפחתה של ממש במעורבות הישירה של המדינה בהספקת השירותים, והענקת תפקיד נרחב הרבה יותר למגזר הפרטי. חסידי מדיניות ההפרטה מאמינים כי מדינות יעילות פחות מחברות פרטיות וכי יש בכוחו של שוק חופשי ליישם כמה מטרות:
תחרות – הפרטה תגביר תחרות בין ארגונים המספקים שירותי רווחה, ותביא לשיפור היעילות הארגונית
הקטנת ההוצאה הציבורית, התאמה – השוק החופשי יאפשר בחירת ספק בהתאם לציפיות ולדרישות הצרכן.
איכות – העלאת איכות השירותים. הארגונים הלא-ממשלתיים יעילים וגמישים יותר ומסוגלים לספק שירות איכותי בעלויות נמוכות כיוון שאינם כפופים לאילוצים הקיימים בארגון ממשלתי וכשכך אין להם מגבלה בקליטת עובדים ואין להם קושי בפיטורי עובדים לא יעילים, מה שיוביל לקליטת כוח אדם איכותי, מיומן ומקצועי (שם).
העצמה – תומכי ההפרטה מציינים כי עצם הבחירה ומעורבות הצרכן בתהליך מעצימה אותו. אם כך, האומנם ההפרטה טובה לזקנינו?

מתנגדי ההפרטה טוענים כי ארגונים פרטיים מתעניינים ברווח ולא בקידום אג'נדות חברתיות או בהעצמת האינדיבידואליות והביטחון של הזקן. הרעב לרווח, לדעתם, מוביל לצמצום כוח אדם שעובד בתנאים לא תנאים מה שמוביל לשחיקה, ומשם הדרך לאלימות קצרה.

האם רק בישראל הדברים נראים כך? מסתבר שגם בבריטניה הם דומים. על פי אחד המחקרים (Clare "Is nursing's great challenge care of the elderly?" 2009). גם הזקנים בבריטניה סובלים מאלימות מצד המטפלים בבית האבות שבהם הם שוהים, וזאת כתוצאה מתנאים לא מתאימים. גם את העלויות הזולות כביכול זקנים רבים אינם יכולים לממן ואינם יכולים לעבור למוסד סיעודי. ומשום שהמדינה מוגבלת בתקציב ובמספר הקודים, הם נאלצים להמתין זמן רב עד שיאושר להם מימון.
אולי הגיעה העת לבדוק את האפשרות לשוב ולהלאים את בתי האבות? האם אכן האיכות והשירות היעיל הם רק נחלתם של המוסדות הפרטיים? האם צודקת הדרישה להלאים בחזרה את הבעלות על בתי אבות כדי שתיפסק ההתעללות בזקנינו?
סיכום
האם ישראל מוכנה למהפכת הגיל – התשובה החד משמעית היא לא ויותר מכך, כדאי שניכנס כחברה להכנות מיידיות לעומד להתרחש.
החברה צריכה לדעת להשתמש בתבונה ובידע ובניסיון הרב של זקניה מחד גיסא, ומאידך לחשוב היטב על החלשים החולים והעניים שביניהם, כל זאת תוך בניית מערכות חכמות, גמישות, מזינות זו את זו ובעיקר ריכוזיות ולא מתפזרות לכל עבר ללא שיקול דעת ומחשבה.
האם להלאים או להפריט את השירותים, האם לתת את האחריות למשפחה האורגנית או למדינה, האם לנהל אינטגרטיבית את המערכות או סגרגטיבית – אלו דילמות שברומו של עולם מחד, ומאידך עוסקות באזרח הקטן בישראל שהוא הזקן הבא ושלמענו עלינו לעשות את כל המאמצים לתת לו שירות של לא פחות ממושלם – משום ש"והדרת פני זקן" איננו סתם ציווי.